پرونده بیمار، سوابق بالینی، مدارک و رضایت‌نامه
تفاوت بیمار و پرونده درمانی، ثبت سوابق و حساسیت‌ها، اصلاح قابل پیگیری و نگهداری تصاویر و رضایت‌نامه‌ها.
آخرین بازبینی:
ثبت و اصلاح هویت بیمار
- ۱بیمار را با نام، شماره یا شماره پرونده جست‌وجو کنید. اگر از سرنخ آمده، تبدیل همان سرنخ را ادامه دهید.
- ۲در بیمار جدید، نام، نام خانوادگی و شماره معتبر را وارد کنید. مشخصات تکمیلی شامل نام پدر، تولد، کد ملی، جنسیت، شغل، شماره دوم و آدرس را در صورت وجود تکمیل کنید.
- ۳سوابق پزشکی، حساسیت و سوابق دندان‌پزشکی اولیه را با منبع قابل اتکا ثبت کنید. این متن اولیه جای بازبینی بالینی ساختاریافته را نمی‌گیرد.
- ۴تاریخ تولد را از تقویم شمسی درست انتخاب کنید؛ تاریخ امروز یا آینده پذیرفته نمی‌شود. تولد صحیح برای پیام تولد باشگاه نیز لازم است.
- ۵پس از ذخیره، صفحه بیمار را باز و هویت و شماره را کنترل کنید. برای اصلاح، از ویرایش اطلاعات همان بیمار استفاده کنید.
ایجاد پرونده درمانی
در پرونده‌های درمانی بیمار، پرونده جدید بسازید و تاریخ شروع، شماره بایگانی و اطلاعات موردنیاز را وارد کنید. شماره نمایشی پرونده معمولاً خودکار ساخته می‌شود؛ کاربر مجاز می‌تواند آن را برای انطباق با پرونده کاغذی ویرایش کند، به شرط آنکه شماره تکراری نشود. انتساب پزشک اصلی برای گزارش‌های مالی اهمیت دارد. اگر در فرم شما انتخاب یا اصلاح آن وجود ندارد، با مسئول استقرار یا پشتیبانی پیگیری کنید؛ ثبت پزشک روی مراجعه، جای این انتساب را نمی‌گیرد.
یک بیمار می‌تواند چند پرونده داشته باشد. مانده کل بیمار را با مانده یک پرونده اشتباه نگیرید. قبل از ثبت طرح، دریافت یا قسط، شماره پرونده و عنوان خدمات همان دوره را بخوانید. هزینه ویزیتِ پرونده، در صورت ثبت، به مبلغ درمان اضافه می‌شود و دریافت وجه محسوب نمی‌شود.
کارهای قابل دسترس از صفحه بیمار
اطلاعات هویتی، خلاصه مالی و کیف پول در بخش‌های مربوط، چارت و تاریخچه دندان، پرونده بالینی، مدارک، نسخه‌ها، مسیر جذب، معرفی‌ها، پرونده‌های درمانی و فعالیت کاربران را در حد مجوز می‌بینید. خروجی اکسل فهرست بیماران به‌صورت فایل CSV قابل بازشدن در Excel دریافت می‌شود؛ آن را نسخه پشتیبان کامل پرونده بالینی ندانید. خروجی بیماران لزوماً محدود به صفحه یا فیلتر نمایشی جاری نیست.
حذف بیمار و پرونده
حذف، عملیات معمول اصلاح نام، انتقال نوبت یا رفع اختلاف حساب نیست. حذف بیمار یا پرونده می‌تواند سوابق وابسته را هم از دسترس خارج کند. پیش از تأیید، مدیر باید هویت، دامنه اثر و نیاز به نگهداری سوابق را بررسی کند. برای بیمار تکراریِ دارای تاریخچه، حذف یکی از رکوردها را به‌جای ادغامِ هماهنگ با پشتیبانی انجام ندهید.
پرونده بالینی و ثبت قابل پیگیری
در میز کار بالینی می‌توانید تمام سوابق بیمار یا فقط یک پرونده را ببینید. بازبینی سوابق پزشکی و یافته دندان در سطح بیمار مشترک‌اند؛ معاینه، یادداشت درمان، رضایت و ارجاع می‌توانند به پرونده درمانی مشخص متصل شوند. فیلتر نوع سابقه، دندان، مراجعه، طرح و نسخه‌های جاری برای یافتن اطلاعات مرتبط به کار می‌رود.
بازبینی سوابق و داروها
- ۱خلاصه ایمنی را پیش از اقدام درمانی بخوانید. اگر بازبینی ساختاریافته وجود ندارد، اطلاعات را بررسی‌نشده تلقی کنید، حتی اگر بعضی فیلدهای قدیمی خالی باشند.
- ۲بازبینی سوابق و داروها را باز کنید. برای حساسیت و دارو، یکی از سه وضعیت «هنوز بررسی نشده»، «بیمار موردی گزارش نکرد» یا «موردی گزارش شد» را آگاهانه انتخاب کنید.
- ۳اگر موردی گزارش شده، نام یا نوع مورد و توضیح مرتبط را ثبت کنید. وضعیت «موردی گزارش نکرد» را همراه متن متناقض حساسیت یا دارو ثبت نکنید.
- ۴سابقه پزشکی، دندان‌پزشکی، منبع اطلاعات شامل بیمار یا سرپرست یا سایر و یادداشت لازم را بازبینی و ذخیره کنید.
- ۵تاریخ و نویسنده ثبت را کنترل کنید. اگر اطلاعات قدیمی بیمار بعداً عوض شود، هشدار تغییر را بررسی و در صورت نیاز بازبینی تازه ثبت کنید.
انواع ثبت بالینی
| نوع ثبت | اطلاعات اصلی | نکته ضروری |
|---|---|---|
| یافته دندان | دندان، وضعیت، سطوح و شرح | فقط یافته معاینه؛ برنامه درمان جای یافته نیست |
| معاینه و تشخیص | شکایت، یافته، ارزیابی، برنامه و بررسی تکمیلی | بخش‌های لازم را کامل کنید |
| یادداشت درمان | اقدام، ناحیه، شرح بیمار، یافته، ارزیابی و برنامه | جزئیات بی‌حسی، مواد، توصیه و پیگیری قابل بازکردن است |
| رضایت یا امتناع | اقدام، گفت‌وگو، خطر، جایگزین، تصمیم و روش | انتخاب موافقت نیازمند مستندسازی گفت‌وگو است |
| ارجاع و مشاوره | علت، مقصد، خلاصه، فوریت و پیگیری | مقصد و دلیل را قابل فهم ثبت کنید |
اتصال به منابع موجود
برای اتصال مراجعه، طرح یا مدرک، ابتدا پرونده مرتبط را انتخاب کنید. با انتخاب مراجعه، طرح مربوط در صورت دسترسی مشخص می‌شود. «آوردن اطلاعات مراجعه در بخش‌های خالی» می‌تواند خدمت، ناحیه، مواد و توصیه را به پیش‌نویس یادداشت بیاورد؛ متن نوشته‌شده شما را جایگزین نمی‌کند. پیش از ثبت، زمان رویداد و متن آورده‌شده را بررسی کنید. این کار تشخیص یا رضایت را خودکار تأیید نمی‌کند.
اصلاح یک سابقه ثبت‌شده
سوابق بالینی با اصلاحیه دنبال می‌شوند. سابقه را باز و اصلاح را انتخاب کنید، متن صحیح و دلیل روشنِ اصلاح را وارد و ذخیره کنید. نسخه قبلی و زمان رویداد حفظ می‌شود و اصلاحیه زمان ثبت و نویسنده خود را دارد. برای ثبت با تأخیر، زمان واقعی رویداد را در ثبت جدید انتخاب کنید؛ زمان ثبت سامانه جدا باقی می‌ماند. اگر سابقه هم‌زمان توسط فرد دیگری اصلاح شده، آخرین نسخه را باز کنید و از آن ادامه دهید.
مدارک تصاویر و رضایت‌نامه
- ۱محل درست را انتخاب کنید: مدارک عمومی فرد در بیمار و مدارک اختصاصی دوره درمان در پرونده همان دوره نگهداری شوند.
- ۲افزودن یا بارگذاری مدرک را بزنید و فایل را انتخاب کنید. قالب‌های مجاز شامل JPEG، PNG، WebP، HEIC و PDF با حداکثر ۱۰ مگابایت برای هر فایل هستند.
- ۳نام فایل را پیش از بارگذاری روشن کنید؛ مانند «رادیوگرافی پانورامیک و تاریخ» یا «رضایت‌نامه روکش و تاریخ». نام‌گذاری، محتوای پرونده را در جست‌وجوی انسانی قابل تشخیص می‌کند.
- ۴پس از بارگذاری، فایل را باز کنید و مطمئن شوید خوانا، کامل و متعلق به همین بیمار است. برای HEIC یا فایل‌های خاص، امکان پیش‌نمایش به مرورگر بستگی دارد؛ دریافت فایل را نیز بررسی کنید.
- ۵برای اتصال به سابقه بالینی، در فرم ثبت معاینه یا رضایت، پرونده و سپس مدرک مرتبط را انتخاب کنید. انتخاب مدرک در رضایت می‌تواند نام آن را برای بازبینی در ارجاع سند بیاورد.
رضایت کتبی و اصلاح مدرک اشتباه
بارگذاری یک فایل، به معنی امضاشدن یا تأیید رضایت نیست. در گفت‌وگوی رضایت، اقدام، توضیح، خطرات، گزینه‌های جایگزین و تصمیم بیمار را ثبت و در روش کتبی، محل سند امضاشده را مشخص کنید. اگر مدرک اشتباه بارگذاری شده، پیش از حذف ارتباط‌های بالینی و نگهداری نسخه لازم را بررسی کنید. جایگزینی فایل نباید توضیح موجود در سابقه را بدون اصلاحیه نامفهوم کند.
اگر بارگذاری ناموفق است
اندازه، نوع واقعی فایل و کامل‌بودن انتقال را بررسی کنید. تغییر پسوند فایل نامعتبر به PDF یا JPG آن را معتبر نمی‌کند. در قطع ارتباط، فهرست مدارک را دوباره بخوانید تا فایل موفق قبلی را تکرار نکنید. از ارسال تصاویر پرونده در گفت‌وگوی عمومی تیم به‌جای محل مدارک بیمار پرهیز کنید؛ کاربرِ مجاز باید آن را در بافت پرونده ببیند.
راهنماهای مرتبط
برای کار با پنل آماده‌اید؟
وارد آروبان شوید یا برای انتخاب پکیج درخواست مشاوره ثبت کنید.